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Técnicas Quirúrgicas

En estos momentos ofrezco a mis pacientes más de 20 años de experiencia en el campo de la cirugía de columna con más de 4000 intervenciones.

La búsqueda permanente de la perfección en el acto quirúrgico creo que son fundamentales en la obtención de buenos resultados clínicos.

HERNIA DISCAL CERVICAL
HERNIA DISCAL LUMBAR
ESTENOSIS CANAL LUMBAR
MIELOPATIA CERVICAL
ESPONDILOLISTESIS LÍTICA
ESPONDILOLISTESIS DEGENERATIVA-ARTRODESIS LUMBAR
PRÓTESIS DE DISCO CERVICAL
CIRUGÍA DE DEFORMIDAD DEL ADULTO
INFILTRACIONES FACETARIAS-RADIOFRECUENCIA LUMBAR (RIZOLISIS)

La degeneración del disco cervical puede provocar envejecimiento del disco (discopatía) y en ocasiones hernia discal. La compresión de una raíz nerviosa por una hernia cervical suele provocar dolor intenso en el brazo (braquialgia).

Cuando fracasan las opciones conservadoras se recomienda la intervención quirúrgica que consiste en abordar la columna cervical por delante (aunque en ocasiones se puede realizar por detrás) para descomprimir, liberar y proteger las estructuras neurológicas afectadas (médula y/o raíces nerviosas).

En la intervención se realiza la extracción del disco (discectomía), en ocasiones se amplia la salida del nervio mediante resección de hueso (foraminotomía). Se realiza la estabilización del segmento con diversos tipos de implantes y para conseguir la fusión de ese disco se utilizan injertos óseos.

En el postoperatorio se utiliza un drenaje para evitar un hematoma compresivo que se retira a las 24 h. Es frecuente que exista una cierta dificultad al tragar (disfagia) que suele resolverse a las pocas semanas. Al segundo día se procede al alta hospitalaria. Se recomienda uso de collarín blando las primeras semanas.

Los riesgos específicos de esta intervención son las lesiones neurológicas (médula, raíces nerviosas, lesiones de la duramadre) y vasculares (arteria vertebral y carótida) que son excepcionales (1%). Cuando los nervios y/o la médula han estado comprimidos de forma crónica, es posible que, a pesar de una descompresión cuidadosa y eficaz, no se recuperen por completo o bien que lo hagan muy lentamente.

En ocasiones, la presencia de un hematoma puede provocar la obstrucción de la vía aérea (alrededor del 1%). Esto puede requerir de una intervención urgente para drenar el hematoma.

Otros riesgos menores son la lesión del nervio laríngeo recurrente que puede provocar alteraciones en la voz. La lesión de la cadena simpática puede producir la caída del párpado (Síndrome de Horner). Todo este tipo de lesiones (en torno al 1-2%) suelen recuperar en el plazo de unos meses

 

La hernia discal se produce cuando existe la salida parcial o masiva de material del núcleo pulposo del disco intervertebral a través de una rotura del anillo fibroso que lo envuelve. Este material al desplazarse hacia al canal donde se encuentran las estructuras neurológicas provoca en función del nivel compresión en la médula, el cono medular, la cola de caballo y las raíces nerviosas).

La fisura del anillo provoca un dolor lumbar (lumbalgia) muy intenso y el atrapamiento del nervio provoca dolor irradiado hacia la pierna o piernas (ciática). En ocasiones en función del nervio afectado aparece un déficit motor (pérdida de fuerza de algunos músculos). Es muy importante detectarlo precozmente. También aparecen alteraciones en la sensibilidad (hormigueos) y en los reflejos.

La hernia discal generalmente es una fase más dentro de un proceso degenerativo global del disco y la cirugía está encaminada al alivio del dolor provocado por la compresión neurológica (en ningún caso se puede revertir esa degeneración existente).

Cuando fracasa el tratamiento conservador se recurre a la cirugía. Esta se realiza por vía posterior, se reseca parte de la lámina y ligamento amarillo (laminectomía-flavectomía) para poder acceder a la hernia discal. A continuación se realiza la extirpación del material discal (discectomía), liberando así la compresión de las estructuras neurológicas.

El dolor ciático mejora de inmediato tras la liberación del nervio. Cuando los nervios han estado comprimidos de forma crónica o bien de forma aguda, es posible que, a pesar de una descompresión cuidadosa y eficaz, no se recuperen por completo o lo hagan muy lentamente.

El paciente puede incorporarse y caminar al día siguiente y es dado de alta hospitalaria con un pequeño apósito a las 24 horas.

Los riesgos específicos de esta intervención son las lesiones neurológicas que, aunque excepcionales, alrededor de 1%. Se presentan en forma de alteraciones motoras (paresias o parálisis) o sensitivas (dolor neuropático persistente o pérdida de sensibilidad), etc.

El saco dural envuelve las estructuras neurológicas y contiene líquido cefaloraquídeo (LCR). Las lesiones durales pueden provocar fuga de LCR, cuando se detectan durante la intervención se sutura la lesión. En ocasiones aparecen fístulas que pueden obligar a guardar reposo en cama y en ocasiones una nueva intervención quirúrgica para cerrar la lesión.

En ocasiones (2%) la hernia discal puede recidivar (esta puede aparecer a corto, medio o largo plazo). En este caso puede precisar de una reintervención quirúrgica.

La estenosis espinal es el estrechamiento del canal vertebral de la columna lumbar que causa compresión de las estructuras neurológicas (la médula o cono medular a nivel lumbar alto) y las raíces nerviosas o cola de caballo en la zona lumbar baja. Esta puede aparecer a un nivel o en varios segmentos vertebrales.

La estenosis de la columna ocurre en personas de edad avanzada y puede estar causada por enfermedades degenerativas o por lesiones que producen compresión en las raíces del nervio o en la misma médula espinal. En personas jóvenes puede ocurrir por estenosis de canal congénita o bien por lesiones traumáticas de la columna.

Los síntomas generalmente aparecen muy lentamente. Inicialmente refiere pesadez y hormigueos en las piernas. En casos graves presenta claudicación de la marcha (neurógena) con perímetro de marcha muy reducidos y no toleran la bipedestación. Suelen deambular con actitud en flexión de la columna para poder aumentar el tamaño del canal y poder caminar algo más.

Los tratamientos para la estenosis espinal incluyen el uso de medicamentos antiinflamatorios y analgésicos, cambios de hábitos y actividades, ejercicios y fisioterapia, uso de corsés y las infiltraciones peridurales.

En última instancia y según la gravedad o persistencia de los síntomas se recomienda la intervención quirúrgica que consiste en la descompresión o ampliación del canal para liberar las estructuras que están comprimidas, esto se realiza mediante un abordaje posterior. Es necesario ampliar el canal (a nivel central, lateral y foraminal) retirando todas las estructuras óseas, ligamento amarillo, etc que provocan la compresión, sin provocar inestabilidad vertebral. Para ello es muy importante respetar las estructuras articulares. Generalmente no es necesaria la utilización de implantes como tornillos y barras.

Se utiliza un drenaje con aspiración durante 24-48 horas (para evitar un hematoma) y suele incorporarse al día siguiente de la intervención. Se permite realizar paseos cortos. Se autoriza la sedestación y se recomienda usar una faja lumbar de protección muscular sobretodo si se intervienen varios niveles. El paciente es dado de alta hospitalaria entre el 2º y 4º día.

Las complicaciones son los habituales para los abordajes posteriores lumbares. La infección que puede ser superficial o profunda (1-2%), la afectación neurológica radicular (1%), la lesión dural con la posible fuga de líquido cefalorraquídeo (1%), todos ellos son reversibles con el tratamiento adecuado.

La mielopatía cervical es la afectación de la médula espinal a nivel cervical generalmente por causa compresiva y generalmente de origen degenerativo. Los pacientes pueden presentar pocos síntomas durante años. Se requiere un elevado índice de sospecha para su diagnóstico.

El cuadro clínico es variable y depende de la zona anatómica de la médula que se afecte. El paciente presenta afectación de la fuerza en extremidades, alteraciones en la sensibilidad, equilibrio y en ocasiones de la función de los esfínteres.

En función del número de segmentos afectados, zona de la compresión, posición de la columna se puede realizar un abordaje anterior o posterior. En el abordaje anterior se suele realizar la resección del disco (discectomía) y/o la resección de uno o varios cuerpos vertebrales (corpectomía). Esto precisa el uso de dispositivos o cajas intervertebrales y placas de estabilización. En ocasiones se realizan abordajes posteriores para descomprimir la médula con la resección completa de las láminas (laminectomía) o la apertura mediante ampliación del tamaño del canal (laminoplastia).

Habitualmente se coloca un collarín cervical de protección. Se recomienda una dieta blanda triturada para evitar las dificultades de deglución que son frecuentes los primeros días. El paciente puede deambular libremente desde el primer día. Se mantiene un drenaje las primeras 24 h para evitar un hematoma cervical.

Las complicaciones varían en función de la vía de abordaje utilizada. Los riesgos específicos de esta intervención son las lesiones neurológicas (médula, raíces nerviosas, lesiones de la duramadre) y vasculares (arteria vertebral y carótida) que son excepcionales (1%). Cuando los nervios y/o la médula han estado comprimidos de forma crónica, es posible que, a pesar de una descompresión cuidadosa y eficaz, no se recuperen por completo o bien que lo hagan muy lentamente.

En ocasiones, la presencia de un hematoma puede provocar la obstrucción de la vía aérea (alrededor del 1%). Esto puede requerir de una intervención urgente para drenar el hematoma.

Otros riesgos menores son la lesión del nervio laríngeo recurrente que puede provocar alteraciones en la voz. La lesión de la cadena simpática puede producir la caída del párpado (Síndrome de Horner). Todo este tipo de lesiones (en torno al 1-2%) suelen recuperar en el plazo de unos meses.

 

La espondilolistesis ístmica se produce cuando un cuerpo vertebral se desliza hacia adelante sobre el que está debajo debido a una pequeña rotura o fractura en una parte del hueso que conecta las dos articulaciones en el lado posterior del segmento vertebral.

La fractura en esta pequeña porción de hueso, llamada pars interarticularis, es causada por las fuerzas de tensión en esa zona. Si bien la lesión aparece con más frecuencia cuando la persona es joven, en la mayoría de los casos los síntomas no aparecen hasta la edad adulta.

Entre el 5 al 7% de la población tiene una fractura de la pars interarticularis o una espondilolistesis, pero en la mayoría de los casos no suelen dar síntomas (hasta en un 80% de los casos). Sólo en 15-20% requerirán intervención quirúrgica.

Inicialmente se suelen recomendar tratamientos conservadores con analgésicos y antiinflamatorias, ejercicios de potenciación muscular y ortesis para inmovilizar la zona afecta. En los casos de lumbalgia crónica o con afectación de los nervios de las extremidades se suele optar por la intervención quirúrgica. Se puede realizar la artrodesis lumbar aislado o generalmente apoyada con cajas entre los cuerpos vertebrales para poder estabilizar mejor el segmento desplazado (PLIF, TLIF, Abdu).

El paciente se puede levantar al día siguiente de la intervención. Lleva un drenaje durante 48 horas. No se requiere uso de corsé postoperatorio. Puede deambular y sentarse algún rato. Alta hospitalaria en 3-4 días.

Las complicaciones difieren según la vía de abordaje. En general, para los abordajes posteriores las complicaciones suponen el 4% de las cirugías y consisten en infección (1-2%), déficit neurológico radicular (1%) y pérdida de líquido cefalorraquídeo (1%), todos ellos reversibles con tratamiento adecuado.

La espondilolistesis es el deslizamiento de una vértebra sobre la inmediata inferior.  Es la causa más frecuente de dolor lumbar en el adulto joven y no es infrecuente encontrarla en personas mayores asociada a estenosis de canal.

Cuando estamos de pie las vértebras tienen que soportar fuerzas que favorecen el deslizamiento de una vértebra sobre otra, a estas fuerzas se oponen el tono de la musculatura lumbar y abdominal.

Con la edad perdemos flexibilidad y la columna es más rígida, se produce una pérdida de la lordosis lumbar, lo cual provoca un desequilibrio a nivel de la columna. Esta trata de recuperar la lordosis lumbar, por lo que aumentan las fuerzas que favorecen el deslizamiento durante la bipedestación, a su vez, con el envejecimiento perdemos tono muscular y es entonces cuando aparece la espondilolistesis.

Un programa intensivo de 3-4 meses es la forma más eficaz de mejorar la lumbalgia debido a una espondilolistesis. Fortalecer la musculatura lumbar y abdominal sin olvidarnos de trabajar la elasticidad de la musculatura de las piernas es muy importante.

Los antiinflamatorios son muy útiles en los periodos de reagudización del dolor de espalda. No es bueno tomarlos a diario pero si por cortos periodos de tiempo para controlar los síntomas. Los relajantes musculares también nos ayudan al control de la lumbalgia producida por una espondilolistesis.

La cirugía está reservada para los casos más severos en los que la lumbalgia es realmente incapacitante. Si se acompañan de ciática o síntomas de estenosis de canal la cirugía es capaz de resolver el dolor.

 La artrodesis vertebral es la técnica de elección para el tratamiento de la espondilolistesis, esta técnica consiste en realizar una fusión entre las vértebras para evitar que una se deslice sobre la otra, para ello se utilizan tornillos pediculares. La artrodesis vertebral se acompaña de una laminectomía para liberar los nervios que puedan estar comprimidos. La artrodesis vertebral es una técnica eficaz, que consigue el alivio del dolor y de la incapacidad. En ocasiones se utilizan cajas entre los cuerpos vertebrales implantados por distintas vías de abordaje (PLIF, TLIF, ALIF).

En general el paciente lleva un drenaje durante 48h. Se puede levantar a las 24-48 h de la intervención. Lleva una sonda urinaria hasta que se levanta. Se autoriza para deambular pequeños paseos y se puede sentar durante un rato. En función del número de niveles intervenidos se puede retrasar algo este plan. Para controlar el dolor se usan una bomba de perfusión continua mediante la cual el analgésico actúa permanentemente. El alta hospitalaria es al 3º-4º día de la intervención.

Las complicaciones difieren según la vía de abordaje utilizada. En general, para los abordajes posteriores las complicaciones aparecen en el 4% de las cirugías y consisten en infección (1-2%), déficit neurológico radicular (1%) y pérdida de líquido cefalorraquídeo (1%), todos ellos reversibles con tratamiento adecuado. Finalmente, en algunos casos puede producirse pérdidas hemáticas suficientes para que se requiera una transfusión (generalmente en cirugías a muchos niveles).

La cirugía de la prótesis de disco cervical, o artroplastia cervical, consiste en la descompresión mediante discectomía por vía anterolateral de la médula espinal y/o raíces nerviosas y la reconstrucción mediante colocación de una prótesis de disco móvil en el espacio del disco cervical retirado.

Este tipo de cirugía pretende el mantener la movilidad del disco a diferencia de la artrodesis cervical.

En el postoperatorio se utiliza un drenaje para evitar un hematoma compresivo que se retira a las 24 h. Es frecuente que exista una cierta dificultad al tragar (disfagia) que suele resolverse a las pocas semanas.

El paciente se levanta al díasiguiente de la intervención y al segundo día se procede al alta hospitalaria. Se recomienda uso de collarín blando las primeras semanas.

Los riesgos específicos de esta intervención son las lesiones neurológicas (médula, raíces nerviosas, lesiones de la duramadre) y vasculares (arteria vertebral y carótida) que son excepcionales (1%). Cuando los nervios y/o la médula han estado comprimidos de forma crónica, es posible que, a pesar de una descompresión cuidadosa y eficaz, no se recuperen por completo o bien que lo hagan muy lentamente.

En ocasiones, la presencia de un hematoma puede provocar la obstrucción de la vía aérea (alrededor del 1%). Esto puede requerir de una intervención urgente para drenar el hematoma.

Otros riesgos menores son la lesión del nervio laríngeo recurrente que puede provocar alteraciones en la voz. La lesión de la cadena simpática puede producir la caída del párpado (Síndrome de Horner). Todo este tipo de lesiones (en torno al 1-2%) suelen recuperar en el plazo de unos meses

La deformidad del adulto o escoliosis degenerativa es una patología que provoca dolor e incapacidad severas. El objetivo de la cirugía es la corrección de la deformidad, proteger los elementos neurológicos (médula y/o raíces nerviosas), mantener la zona de la columna afectada en una posición correcta y/o evitar su progresión (ya que dicha progresión podría producir lesiones neurológicas más serias).

Para la fijación de las vértebras afectadas se utilizan implantes metálicos (tornillos pediculares y cajas entre los cuerpos vertebrales). De este modo se consigue una artrodesis circunferencial y la estabilización definitiva. Para conseguir una fusión vertebral se asocia injerto óseo (generalmente local, de la cresta ilíaca o del banco de huesos) y en ocasiones sustitutos óseos.

La instrumentación y la fusión vertebral se realiza generalmente por vía posterior, pero en determinados casos puede ser necesario realizar una doble vía de abordaje (anterior y posterior) en el mismo acto operatorio o en distintos días.

Otras veces, se requieren gestos más agresivos, llamados osteotomías vertebrales (de mayor o menor magnitud en función de la magnitud de la deformidad) encaminadas a conseguir una mayor corrección angular.

Los riesgos específicos de la intervención son las lesiones neurológicas que, aunque excepcionales, son a veces graves (alteraciones motoras o sensitivas, síndrome de cola de caballo, disfunciones sexuales). Para disminuir la incidencia de estas complicaciones generalmente se realiza la monitorización neurofisiológica intraoperatoria, a cargo de especialistas en esta materia.

Otros riesgos específicos de la cirugía de corrección de la columna vertebral son: la recidiva de la deformidad o la persistencia de dolor residual. Así mismo, existe la posibilidad de la aparición de deformidades adyacentes a la zona intervenida (superior o inferior) que pueden requerir una nueva cirugía. El porcentaje global de riesgos en la corrección de una deformidad del adolescdente se estima entorno al 10%. En la deformidad del adulto pueden ascender al 25-30%. Existe la posibilidad de reintervención entorno al 25% en adultos.

También existe la posibilidad de fracaso de la artrodesis, cuya causa más frecuente es la no unión o pseudoartrosis del injerto óseo. El tabaco es un elemento de riesgo constatado estadísticamente, por lo que se aconseja dejar o reducir el hábito tabáquico al menos dos o tres meses antes. En el caso de suceder esta complicación puede requerirse nueva cirugía para aportar más injerto óseo y revisar la instrumentación vertebral.

La técnica consiste en la inyección en las facetas articulares posteriores de la columna vertebral de un anestésico local y un antiinflamatorio (cortisona) bajo control radiográfico o ecográfico para localizar el punto de infiltración.

El objetivo de la técnica es por un lado conocer el origen o fuente del dolor (test diagnóstico) y por otro lado aliviar el dolor (procedimiento terapéutico) y se realiza generalmente por vía posterior.

Las alternativas a la infiltración propuesta son seguir con el tratamiento analgésico antiinflamatorio, realizar tratamiento rehabilitador o considerar la posibilidad de alguna alternativa quirúrgica (siempre que exista), y que generalmente conlleva mayores riesgos y complicaciones.

Una de las principales ventajas de la infiltración es el hecho de que la medicación se deposita en un lugar muy próximo donde está la patología. Y también su realización bajo anestesia local y en régimen ambulatorio sin necesidad de ingreso, con la posibilidad de reemprender más precozmente la actividad habitual.

-En raras ocasiones pueden aparecer molestias en las piernas de tipo hormigueo o dificultad para moverse que suele durar unos días.

-La duración del efecto de la infiltración puede ser variable en el tiempo. En ocasiones puede ser necesaria la aplicación de otras infiltraciones o tratamientos.

Aunque tras realizar una sesión de tratamiento se encuentre bien es importante que recuerde que, si se le ha administrado algún fármaco, se encontrará todavía bajo sus efectos. En ese caso y por ese motivo, durante el resto del día, no debe realizar ninguna acción que pudiera ser peligrosa (incluye, por supuesto, el no conducir vehículos a motor o manejar máquinas), así como evitar las bebidas alcohólicas (que podrían aumentar los efectos de dichos fármacos). Todo esto es aplicable al día siguiente, si aún no se encontrase del todo bien. Se recomienda que vaya acompañado por una persona adulta responsable.